我单位（乡镇、街道）_______同志，性别_____，身份证号 ________________________，婚姻状况(未婚、初婚、再婚、离婚)_______，于_______年 _____月____日与________同志（身份证号_____________________）结婚，于_____年____月___日生育（收养）一孩(男、女)___，子女姓名_______，系独生子女。该子女为该同志生育（收养）的唯一子女，且无有抚养关系的继子女。

　　特此证明。

　　经办人签字：

　　单位（乡镇或街道计生办）联系电话：

单位（乡镇或街道计生办）盖章   

年 月 日           

　　（注：有特殊情况的，可在此格式基础上进行补充完善。）